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卵巢癌的分类及手术治疗的特殊性

发布日期:2024-07-02 09:41:37编辑:秩名


卵巢是个很小的器官,正常时位于盆腔内。由于盆腔大,而卵巢很小,卵巢周围的空间就格外大,所以卵巢患恶性肿瘤时,多数都是较晚的时候才去就诊。因此,晚期卵巢癌占了卵巢癌的绝大多数。少数早期卵巢癌患者被发现,基本上都是靠运气,比如体检或其他手术等。
 
早期卵巢癌的瘤细胞仅仅局限在卵巢上,属于I期,但比较少见。一旦肿瘤细胞转移到盆腔内器官上,就属于II期了。II期肿瘤当然比I期肿瘤多见。I期肿瘤和IIa期肿瘤,习惯上称为早期肿瘤。如果卵巢癌的癌细胞转移到腹腔内器官上,如转移到大网膜、阑尾、腹壁尤其是膈下等脏器上,或者有了后腹膜淋巴结的转移,都属于III期。超出腹腔这个范围的转移,属于远处转移,即IV期,如转移到肝脏内部、肺脏等。远处转移的治疗价值很小。临床上习惯于将IIb以上的肿瘤称为晚期肿瘤,主要指IIb以上和III期肿瘤。IV期肿瘤现在细分为IVa和IVb期肿瘤,IVb期肿瘤就非常晚了,治疗价值不大;但IVa期肿瘤指胸水中有癌细胞,其手术方式与IIIc期差不多,彻底手术后的效果还是不错的,当然,这仅局限在少数水平高的医院。
 
卵巢癌一旦确诊,除IVb期肿瘤外,原则上都应该选择手术治疗。跟其它肿瘤不一样,卵巢癌即使到了IVa期,还有手术价值。其它肿瘤如肝癌、肺癌等恶性肿瘤,到了III期,就没有手术治疗的价值了,但卵巢癌IVa期还有治疗价值。卵巢癌的生物学行为与其它肿瘤最不一样的地方,是卵巢癌一般都局限在腹腔、盆腔内转移,III期也是如此。从III期到IV期这个过程,似乎比较长。
 
跟其它恶性肿瘤的手术原则不一样,卵巢癌的治疗原则是“肿瘤细胞减灭术”,就是使用机械方法将肿瘤的绝大部分去除。首先需要切除的,是盆腔内脏器,如对侧卵巢、子宫和输卵管等。其次,要将患者体内容易接受癌细胞转移的大网膜、阑尾切除。如果肉眼上看不出有什么肿瘤,早期卵巢癌的手术到此为止。如果肿瘤转移到了腹膜、肠系膜和肠管等脏器上,建议行卵巢癌细胞减灭术。所谓细胞减灭术,就是使用机械办法将转移灶上的肿瘤细胞机械性地移除,剩余的癌细胞使用化疗等方法杀灭,从而达到治疗的目的。对于早期卵巢癌,在行手术治疗的同时,还要将盆腔和后腹膜的淋巴结予以清除,以了解卵巢癌的实际期别。因此卵巢癌的手术也称为分期手 术。
 
卵巢癌手术是妇科肿瘤中,最显示手术医生胆量的一个手术。手术几乎没有什么规律可循,全靠医生自由发挥。与子宫颈癌的手术不同,卵巢癌手术中,大量的癌细胞附着在其它器官上,比如腹膜、肠管、肠系膜等。这些器官切还是不切?不仅取决于主刀的妇科医生,还取决于与妇科手术医生合作的外科医生。一般而言,对于大块的、受到侵犯的肠管,多数医生主张一切了之,而对于小的、肉眼可见但侵犯不深的转移性肿瘤,则尽量保留这些器官。比如整个肠管上都有肉眼可见的小肿瘤,或者整个肠系膜上都有一些小的转移瘤,器官切除就不是个好办法。最好是保留器官而烧死肿瘤。所谓“烧”,就是使用电刀将肿瘤细胞毁灭。如何在肠管上烧死肉眼可见但体积又不大的瘤细胞,如何使用电刀的功率和时间?完全取决于医生的经验。烧重了会损伤肠管,应该避免;烧轻了难以破坏 瘤细胞,也不行。
 
卵巢癌中比较考手术技巧的是如何切除有转移的腹膜?以前使用机械方法,也就是传统的手术刀剔除腹膜,但临床上发现即使切除得很干净,效果也不好。主要原因是机械方法很难将所有转移灶的腹膜全部切除。现在发现最好是使用电刀将所有的腹膜,象卷地毯那样干净、彻底地清除掉。这种方法看起来很恐怖,实际上很简单。因为腹膜与腹膜下方的组织之间有层间隙,利用这层间隙将腹膜及腹膜上的转移灶全部切除并不难。难的是切除腹膜的部位,会有很大的渗出。大量渗出液渗出到腹腔内,使患者术后24小时内的水、电解质平衡难以掌握。因此,凡是有大量腹膜被切除的病人,术中一定要麻醉师在手术过程中,在患者的颈部置入中心静脉压导管,监测患者的中心静脉压,指导术后24小时内水、电解质的补充,否则,很容易发生低血容量休克,危及患者生命。
 
上面的几个难点其实都比较容易掌握,最难掌握的是如何切除右侧膈下转移病灶。国内绝大多数妇科肿瘤医生没有接受过上腹部手术的训练。膈下转移灶多数位于膈肌上,以右侧为主,中间隔个肝脏,后面是下腔静脉,这个部位长期被认为是手术禁区。做这个部位的手术时,很容易将膈肌弄破,导致“人工气胸”、损伤下腔静脉。一旦损伤了下腔静脉,基本上等于死。再就是很难完全将这个部位的转移瘤全部切除。国外也只有部分医师做这个手术。但文献报道发现,绝大部分会做的妇科肿瘤医生,难以完全将这个部位的转移瘤切除干净。多数情况下是与肝外科专家一起合作切除。当然,对于掌握了这个技术的专家来说,其实非常简单。
 
卵巢癌的预后与手术中是否将肿瘤细胞,尤其是转移灶上的肿瘤细胞切除干净。如果残余肿瘤病灶直径大于2cm,预后与不做手术差不多。当然,这个问题上在学术界还存在一定的争议,有人建议如果残余灶大于2cm时,先进行化疗,等残余灶缩小后再切除然后再化疗。但接受这种方法治疗的患者,效果不如第一次彻底切除后再化疗者。如果手术能将所有的转移灶切干净,做到无肉眼可见的肿瘤,是最好不过的事情。如果做不到这一点,做到残余病灶直径小于5mm,也是很好的。如果只能做到2cm以下但在5mm 以上,预后比不做手术好得多,但绝对没有前两种情况好。
 
很多医生都声称手术很成功,做到了“最佳减灭”。但是大约有50%的卵巢癌术前的肿瘤标记物是升高的,因此,手术到底做得好不好,要对比术前术后肿瘤标记物的变化。一般而言,如果血浆肿瘤标记物水平下降得很快甚至术后不久 就降为正常,说明手术的确做得好;如果血浆肿瘤标记物下降得不多,甚至没有什么变化,说明手术中残余瘤很大,手术算不上成功。
 
与其它肿瘤不同,除Ia期卵巢癌患者可以不化疗外,其余所有期别的患者都应该在术后接受规范化疗。如果患者很年轻,尚未生育,肿瘤又属于Ia期, 选择手术时,也可以考虑在严密监测下保留患者的生育功能。也就是只切除患侧的器官,不切除患者对侧的卵巢、输卵管和子宫。也有人在患者生育后再接受彻底的 手术。在保留生育功能的同时,最好将大网膜和阑尾切除,以免癌细胞转移到这些部位。这些部位是最容易接受癌细胞转移的。
 
卵巢癌手术还是不手术?术前最大的误区在于,很多医生认为有了腹水就不手术。其实,几乎所有的晚期卵巢癌术前都有腹水,没有腹水的晚期卵巢癌很少。腹水并不可怕,可怕的是治疗方法不正确。另外一个误区是合并胸水后,很多人认为是肿瘤转移到胸腔内的表现。其实这也是误解。很多合并有胸水的患者,也是可以手术的。胸水既可以在术中进行处理,也可以在术后进行处理。只要对腹腔内的肿瘤进行了很好的处理,单纯的胸水内有癌细胞,对预后的影响并不大。
 
由于切除膈肌上的肿瘤涉及到外科或者胸外科,切除脾旁的转移灶也比较困难,涉及到普通外科,所以太专业化的医院,尤其是没有设立这些科室的医院,不适合做晚期卵巢癌的手术。

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